Az anorexia megfigyelésének és diagnosztikájának története

Az anorexia nervosa mai diagnosztikai fogalma a 19. század második felében alakult ki, az önkéntes vagy tartós éhezés jelenségéről azonban ennél jóval korábbi történeti beszámolók is fennmaradtak. A középkori Európából ismerünk olyan eseteket, amelyekben – elsősorban nők – vallási vagy spirituális célból szélsőségesen korlátozták a táplálékfelvételüket. A szakirodalom ezek egy részét anorexia mirabilis néven tárgyalja. Ezeket azonban nem lehet egyszerűen a mai anorexia nervosa korai eseteinek tekinteni: a böjtölés hátterében a források szerint gyakran vallási megtisztulás, aszkézis vagy szentségre törekvés állt, nem pedig a testsúllyal és testalakkal kapcsolatos, a mai anorexia nervosára jellemző pszichopatológia.

Az egyik első részletes orvosi leírás a 17. század végéről származik. Richard Morton angol orvos 1689-ben megjelent munkájában két, jelentős lesoványodással járó esetet ismertetett, és az állapotot nervous consumption, vagyis „idegi sorvadás” jellegű kórképként írta le. Morton megfigyelésének jelentősége abban állt, hogy a súlyos testsúlyvesztést nem tudta más, akkor ismert testi betegséggel kielégítően magyarázni. A későbbi történeti szakirodalom ezért Morton eseteit az anorexia nervosa orvosi előtörténetének fontos állomásaként tartja számon.

A modern anorexiafogalom kialakulásában azonban a 19. század második fele jelentette az igazi fordulópontot. Ernest-Charles Lasègue francia orvos 1873-ban l’anorexie hystérique – hisztériás anorexia – néven közölt részletes klinikai leírást. Ugyanebben az időszakban Sir William Withey Gull brit orvos is beszámolt a kórképről. Gull már 1868-ban említette a jelenséget, majd 1873-ban használta az anorexia nervosa elnevezést; részletes esetleírásai 1874-ben jelentek meg.

Lasègue és Gull munkái azért számítanak mérföldkőnek, mert a szélsőséges fogyást és táplálékmegvonást jól körülhatárolható klinikai jelenségként írták le, miközben más testi betegségektől is igyekeztek elkülöníteni. Gull anorexia nervosa elnevezése pedig – kisebb változásokkal – mindmáig fennmaradt.

A következő évtizedekben ugyanakkor korántsem alakult ki egységes magyarázat a betegség eredetére. Az anorexia értelmezésére neurológiai, endokrinológiai és pszichológiai elméletek egyaránt születtek. A 20. század első felében különösen nagy hatást gyakoroltak a pszichoanalitikus értelmezések, később pedig fokozatosan előtérbe kerültek azok a megközelítések, amelyek a testkép, az önértékelés és a testsúlytól való félelem szerepét vizsgálták. Az 1960-as évektől Hilde Bruch munkássága jelentősen hozzájárult ahhoz, hogy a testkép zavara és az önészlelés problémái az anorexia nervosa modern klinikai értelmezésének fontos elemeivé váljanak.

Az anorexia megjelenése a DSM rendszerében

Az anorexia nervosa már az Amerikai Pszichiátriai Társaság első, 1952-ben megjelent DSM-I kézikönyvében szerepelt, de még nem önálló, mai értelemben vett evészavar-kategóriaként. A „pszichofiziológiai gasztrointesztinális reakciók” között sorolták fel, ami jól mutatja, mennyire másként gondolkodott a kor pszichiátriája a betegségről.

Az 1968-as DSM-II az anorexia nervosát a táplálkozási zavarok (feeding disturbance) között, a máshová nem sorolt speciális tünetek kategóriájában helyezte el. A diagnózis mai fogalmához képest ezek a korai klasszifikációk még kevéssé részletezett meghatározásokat tartalmaztak.

Jelentős változást az 1980-ban megjelent DSM-III hozott. A pszichiátriai diagnosztika ekkor általánosságban is egyre inkább meghatározott, operacionalizált diagnosztikai kritériumokra épült. Az anorexia nervosa esetében a puszta testsúlyvesztés mellett egyre hangsúlyosabbá vált a testsúlygyarapodástól való félelem és a testkép zavara. A DSM-III emellett önálló diagnózisként vezette be a bulimiát, amelyet a DSM-III-R már bulimia nervosa néven határozott meg.

Az 1994-es DSM-IV tovább pontosította az anorexia nervosa kritériumait. A diagnózishoz többek között jelentősen alacsony testsúly, a súlygyarapodástól vagy elhízástól való intenzív félelem, a testsúly vagy testalak észlelésének zavara, illetve nőknél az amenorrhoea – legalább három egymást követő menstruációs ciklus kimaradása – tartozott. A DSM-IV két altípust különített el: a restriktív, valamint a falásrohamokkal/purgáló viselkedéssel járó típust.

A rendszernek azonban komoly korlátai voltak. Különösen vitatottá vált az amenorrhoea kötelező diagnosztikai kritériuma, hiszen az nem volt alkalmazható például menstruáció előtt álló lányokra vagy férfiakra, és olyan nőknél is fennállhatott klinikailag súlyos anorexia nervosa, akik továbbra is menstruáltak. Hasonló vita övezte a merev testsúlyhatárt és a súlygyarapodástól való félelem kötelező jelenlétét is. A túl szűk kritériumok következtében számos klinikailag jelentős evészavaros eset nem kapott anorexia nervosa diagnózist.

DSM-5 — a diagnózis korszerűsítése

A 2013-ban megjelent DSM-5 több fontos változtatást vezetett be. Megszűnt az amenorrhoea diagnosztikai követelménye, és eltűnt a korábbi, konkrét testsúlyküszöb is: a DSM-IV a minimálisan elvárt testsúly meghatározásához a 85. percentilist adta meg viszonyítási pontként. A diagnosztikai rendszer ehelyett az életkor, a nem, a fejlődési pálya és a testi egészség szempontjából jelentősen alacsony testsúlyt veszi figyelembe.

A súlygyarapodástól való intenzív félelem mellett a kritérium már azt a tartós viselkedést is figyelembe veszi, amely akadályozza a testsúly növekedését. Ez azért lényeges, mert nem minden érintett – különösen gyermekek, illetve bizonyos kulturális környezetben élők – fogalmazza meg kifejezetten a meghízástól való félelmet, miközben viselkedése egyértelműen a súlygyarapodás megakadályozására irányul.

A DSM-5 megtartotta a restriktív és a falásrohamokkal/purgálással járó megjelenési formák elkülönítését. Az anorexia nervosa pedig az egységes Táplálási és evészavarok (Feeding and Eating Disorders) diagnosztikai fejezetbe került.

A 2022-ben megjelent DSM-5-TR a DSM-5 szövegesen felülvizsgált változata; az anorexia nervosa alapvető diagnosztikai kritériumrendszerét nem alakította át gyökeresen.

Az ICD fejlődése és a jelenlegi diagnosztikai szemlélet

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) által kiadott Betegségek Nemzetközi Osztályozása (ICD; magyarul BNO) szintén hosszú ideje tartalmazza az anorexia nervosát. Az ICD-10 diagnosztikai rendszere több tekintetben hasonlított a DSM-IV-hez: meghatározott alacsony testsúlyt, önindukált testsúlycsökkenést, testképzavart és endokrin eltérést írt elő. Gyermekeknél külön jelentősége volt annak, hogy a betegség nem feltétlenül látványos fogyással, hanem az életkornak megfelelő testsúlygyarapodás és fejlődés elmaradásával is jelentkezhet.

A WHO jelenlegi rendszerében, az ICD-11-ben az anorexia nervosa a 6B80 kód alatt, a táplálási és evészavarok között szerepel. A rendszer megkülönbözteti a jelentősen alacsony és a veszélyesen alacsony testsúllyal járó állapotot, továbbá a restriktív és a falásrohamokkal/purgálással járó viselkedési mintázatokat. Külön kategóriát biztosít a felépülés azon szakaszára is, amikor a testsúly már normalizálódott.

Az anorexia nervosa diagnosztikájának története így egyben azt is megmutatja, hogyan változott a betegségről alkotott képünk. A korai leírások elsősorban a látványos lesoványodást és az étel visszautasítását rögzítették; később egyre nagyobb hangsúlyt kaptak a pszichés és viselkedéses sajátosságok, majd a diagnosztikai rendszerek fokozatosan igyekeztek kiküszöbölni azokat a túl merev kritériumokat, amelyek miatt egyes érintettek – különösen gyermekek, férfiak vagy a tipikustól eltérő tünetekkel jelentkezők – kívül maradhattak a diagnózison.

A mai diagnosztikai szemlélet ezért nem egyszerűen azt vizsgálja, hogy valaki „sovány-e” vagy mennyit eszik. A testsúly és a táplálékbevitel mellett az étkezési és testsúlyszabályozó viselkedés, a testkép és önértékelés sajátosságai, a testi állapot, az életkor és a fejlődési folyamat együttes értékelése szükséges. Gyermekek és serdülők esetében ez különösen fontos, hiszen a növekedés és a testi fejlődés miatt a felnőttekre alkalmazott egyszerű testsúlyhatárok önmagukban nem alkalmasak az állapot megítélésére.