MBD és előtörténet

Ta vsebina še ni na voljo v vašem jeziku.

Már a 18–19. század fordulóján megjelentek olyan orvosi és pedagógiai leírások, amelyek nyugtalan, figyelmetlen, impulzív és túlmozgásos gyermekekről számoltak be. Ezeket a viselkedési sajátosságokat azonban a kor társadalmi és neveléselméleti felfogása nem neurobiológiai eredetű eltérésként értelmezte, hanem jellemhibának, akaratgyengeségnek vagy morális problémának tartotta. A jelenség első írásos említései leginkább az angolszász orvosi és oktatási diskurzusban jelentek meg, különösen az Egyesült Királyságban és az Egyesült Államokban, ahol az iparosodás és az intézményes nevelés térnyerésével párhuzamosan egyre nagyobb figyelem irányult az iskolai viselkedési problémákra.

Ezzel párhuzamosan a német nyelvterületen – elsősorban a kontinentális európai pszichiátriai hagyomány részeként – szintén történtek részletes megfigyelések olyan gyermekekről, akik túlzott mozgásigénnyel, impulzív viselkedéssel és koncentrációs nehézségekkel küzdöttek. A német orvostudomány – különösen a 19. század második felében és a 20. század elején – már differenciált pszichopatológiai kategóriákban gondolkodott, azonban a figyelem- és viselkedésszabályozási zavarokat nem önálló diagnosztikai egységként, hanem gyakran más fejlődési vagy idegrendszeri zavarok tüneteként írták le. A hiperaktív és impulzív viselkedés megértését elsősorban neurológiai, pszichoanalitikus vagy pedagógiai elméletek keretein belül próbálták megragadni.

Fontos különbség volt, hogy míg az angolszász világban a gyermekpszichiátria és a klinikai pszichológia korán önálló diszciplínává vált, addig a német nyelvű területeken ezek sokáig az általános pszichiátria alá tartoztak, ami meghatározta a diagnosztikus gondolkodás és az elnevezések rendszerét is. A fogalomhasználat is eltért: míg az angolszász irodalomban korán megjelentek az olyan kifejezések, mint például a „minimal cerebral dysfunction” vagy „hyperkinetic reaction of childhood”, addig a német szakirodalom inkább az „idegrendszeri érési zavar” (Reifungsstörung) vagy „kora gyermekkori zavarok” (frühe kindliche Störungen) kategóriáit használta. A későbbi évtizedekben ezek a különböző hagyományok eltérő utakon, de fokozatosan közelítettek afelé, hogy a viselkedési zavarok egy részét idegrendszeri eredetű fejlődési eltérésként kezdték értelmezni, megalapozva ezzel az ADHD mai fogalmának kialakulását.

Alexander Crichton skót orvos írta le elsőként a „mentális nyugtalanságot” (mental restlessness), amit sokan az ADHD első tudományos leírásának tartanak. Műve 1798-ban jelent meg “An Inquiry into the Nature and Origin of Mental Derangement” címmel, és ebben részletesen tárgyalja a figyelemzavar és nyugtalanság állapotát. Meglátása az volt, hogy egyes gyermekek és fiatalok képtelenek huzamosabb ideig egy tárgyra irányítani a figyelmüket. Elméjük gyorsan elkalandozik, bármilyen apró inger hatására másra irányul. Megjegyezte, hogy a figyelem nehézségei nem mindig társulnak intellektuális problémákkal – a figyelemproblémákkal küzdő gyermekek akár magas intellektussal is rendelkezhetnek, de szellemi munkájuk rendezetlen. Nagy nehézségeik vannak figyelmük fókuszálásával, és azzal, hogy folyamatos figyelmet szenteljenek egyetlen dolognak. Megfigyelése szerint gondolataik olyan gyors egymásutánban váltják egymást, hogy nem tudnak elég sokáig elidőzni egyiknél sem ahhoz, hogy azzal alaposabban foglalkozzanak. Crichton szerint ez az állapot veleszületett lehet és fiatal életkorban gyakrabban figyelhető meg és feltételezése szerint néhány esetben sosem múlik el teljesen.

Az ADHD diagnosztizálásának másik jelentős szereplője Sir George Still brit gyermekorvos volt. 1902-ben Still három előadást tartott a Royal College of Physicians-ben Londonban, amelyeket azután a Lancet című orvosi folyóiratban is publikált. Ezekben 43 gyermek esetét elemezte, akiknek viselkedését olyan akaratgyengeséggel, önkontroll-hiánnyal, impulzivitással jellemezte, amely nem volt értelmi fogyatékossággal magyarázható. Az általa leírt gyerekek gyakran normális intelligenciával rendelkeztek, de nem voltak képesek viselkedésüket szabályozni, nem tanultak a büntetésből, makacsul ismételték a tiltott viselkedést, annak ellenére, hogy értették a szabályokat. Az általa vizsgált gyermekeknél Still eredeti megfogalmazása szerint: „A notable feature was the defect of moral control, without general intellectual impairment.” – amit leginkább úgy lehetne magyarra fordítani: „Jellemző tulajdonságuk az erkölcsi kontroll hiánya volt, általános értelmi elmaradás nélkül.”

Míg korábban Crichton a figyelem működésének zavarait írta le, de inkább elméleti és idegrendszeri szempontból, addig Still gyermekpszichiátriai és klinikai szinten kezdte el feltérképezni azt a viselkedésmintázatot, amit ma ADHD-ként ismerünk. Still volt az első, aki szisztematikusan és orvosi esettanulmányokon keresztül mutatta be, hogy bizonyos gyerekek képtelenek uralkodni impulzusaikon, nem tanulnak tapasztalataikból, és ez nem a nevelés hibája.

A következő szakasz a „minimális agyi diszfunkció” (angolul Minimal Brain Damage, később Minimal Brain Dysfunction) gyűjtőfogalom megjelenése volt, amelyet az orvosok a 20. század első felében vezettek be olyan gyerekek leírására, akiknek normális vagy jó intelligenciájuk volt, de tanulási nehézségeik, viselkedésproblémáik, impulzivitásuk és figyelmi zavaraik jelentkeztek, miközben semmilyen nyilvánvaló agyi sérülésük nem volt. Ezért olyan finom neurológiai eltérésekre gyanakodtak, amelyeket akkoriban nem tudtak kimutatni sem képalkotással, sem laboratóriumi eszközökkel. Az MBD kifejezést elsőként az 1930-as években használták, főként olyan gyermekek esetében, akik:

nem tudtak figyelni,
nem reagáltak jól a fegyelmezésre,
mozgékonyak, impulzívak voltak,
olvasási, írási vagy számolási nehézségekkel küzdöttek.

Az 1940–50-es években az MBD népszerű és széles körben elfogadott diagnózis lett, különösen az Egyesült Államokban. Egyes kutatók (pl. Alfred Strauss és Laura Lehtinen) azt feltételezték, hogy ezek a gyerekek korai agyi károsodást szenvedhettek – például szülési trauma, oxigénhiány, fertőzések miatt. Bár semmilyen konkrét agyi elváltozást nem tudtak bizonyítani, a viselkedési tünetek alapján neurobiológiai eltérést feltételeztek.

Az MBD volt az első komoly orvosi kísérlet arra, hogy a gyermekkori figyelem- és viselkedési problémákat ne morális vagy nevelési kérdésként, hanem organikus (neurológiai) eredetű zavarként értelmezzék. Ez a szemlélet megalapozta az ADHD későbbi neurobiológiai felfogását, és hozzájárult ahhoz, hogy az ADHD-t ne „rossz magatartásként” kezeljék.

Bár kicsit itt előre ugrunk az időben, de érdemes kitérni rá, hogy az 1960-as évektől kezdve egyre több szakember kezdte kritizálni az MBD fogalmát, mivel annak nem volt objektív diagnosztikai kritériuma. Az MBD fogalma szerint besorolt eseteknél nem lehetett kimutatni az akkoriban használatos diagnosztikai eljárásokkal „agyi károsodást”, továbbá az MBD fogalma túlságosan heterogén tünetcsoportot ölelt fel – pl. a későbbiekben klasszifikált ADHD-hoz tartozó tüneteket, tanulási zavart, diszlexiát, sőt néha epilepsziát is. 1975-ben az amerikai National Institutes of Health (NIH) aztán egyértelműen elvetette az MBD fogalom használatát, és helyette a “specific learning disabilities” és az “attention deficit disorder” fogalmak bevezetését javasolta.